Стадии терапевтической работы.
Часть первая. Создание безопасности.
Тут важное значение уделяется диагностике, с пониманием того, что острую недавнюю травму обнаружить гораздо легче, чем поставить диагноз при наличии детских травматических историй. Если терапевт полагает, что пациент страдает травматическим синдромом, ему следует донести эту информацию до пациента. Травмированный человек часто испытывает облегчение, просто узнав об истинной природе своего состояния. Он обнаруживает, что для его опыта существует особый язык, узнает, что не одинок, что не является сумасшедшим. Ведь травматические синдромы – нормальная реакция на экстремальные обстоятельства. И он может рассчитывать на восстановление.
Однако некоторые люди не соглашаются с диагнозом ПТСР. Они могут ощущать стигматизацию, отрицать свое состояние из чувства гордости, иногда верят, что признание нанесенного ущерба как бы присуждает моральную победу преступнику.
Важно переформулировать, акт принятия помощи как акт мужества, это возвращает человеку власть. А возвращение власти – главный принцип восстановления.
Создание безопасности начинается с фокуса на контроле над телом и постепенно переходит вовне к контролю над средой. Для людей, перенесших длительное хроническое насилие в детстве, создание безопасности может стать сложной и трудоемкой задачей. Способность к заботе о себе у таких пациентов всегда сильно страдала. Саморазрушительное поведение может принимать разные формы, включая суицидальность, самоповреждение, рпп, злоупотребление психоактивными веществами, импульсивное совершение рискованных поступков и неоднократное вовлечение в эксплуататорские или опасные отношения. Акты саморазрушения можно истолковать как символическое или буквальное воспроизведение изначального насилия.
Способность к заботе о себе и самоутешению, которые не могли развиться в детстве, должны быть восстановлены. Поначалу у терапевта может складываться ощущение, что безопасность пациента нужна ему больше, чем самому пациенту. Психиатр Джон Гундерсон, например, описывает первую фазу лечения людей с прл как сфокусированную на «проблемах безопасности пациента и вопросе о том, кто должен быть за нее ответственен.» Пациент может бороться за то, чтобы за это отвечал терапевт.
Задачи этой стадии трудны и требуют массы ресурсов, пациент и терапевт одинаково часто пытаются проскочить их побыстрее. Хотя самой распространенной терапевтической ошибкой будет избегание травматического материала, но второй по частоте будет преждевременное начало исследовательской работы, когда еще не уделено достаточно внимания задачам обеспечения безопасности и создания терапевтического альянса.
Иногда полагается, что в корне лечения лежит извлечение травмирующих переживаний через насильственное переживание катарсиса, которое избавит от травмы раз и навсегда. Под влиянием такого верования терапия может представляться пациентам как своего рода садомазохистическая оргия. Терапевту предлагается спасти пациента путем причинения боли.
Мало-помалу пережившие травму люди восстанавливают базовое чувство безопасности или хотя бы предсказуемости своей жизни. Обнаруживают, что могут полагаться на себя и других. Пусть они стали намного осторожнее и недоверчивее, по-прежнему избегают близости, но больше не чувствуют себя уязвимыми или изолированными. У них есть некоторая уверенность в своей способности защитить себя, они знают, как контролировать свои тревожные симптомы, знают, на чью поддержку могут рассчитывать. Верят в то, что могут заботиться о себе, а также в то, что они заслуживают этого. Тогда появляется готовность перейти к следующей стадии работы.
Часть 2. Вспоминание и оплакивание.
«На второй стадии пациенты рассказывают историю своей травмы. Работа по реконструкции трансформирует травматическое воспоминание, чтобы его можно было интегрировать в историю жизни. Травматическое воспоминание часто бессловесно и статично. Основной принцип – авторства своей жизни и власти над ней – продолжает быть актуальным на этой стадии. Когда пациент призывает заблокированные воспоминания, потребность в сохранении безопасности должна находиться в гармонии с потребностью во встрече с прошлым.
Избегание травматических .воспоминаний ведет к застою в процессе восстановления, а излишняя поспешность в их разблокировке ведет к не несущему никакой пользы вредоносному переживанию травмы заново. Важно, чтобы работа по раскрытию воспоминаний не выходила за рамки выносимого. Если симптомы травмы существенно ухудшаются, это должно быть сигналом для замедления.
Активное раскрытие травмирующего опыта не должно вестись в моменты, когда текущий жизненный кризис отвлекает на себя внимание пациента или когда становятся приоритетными другие важные цели.
Реконструкция истории травмы начинается с рассказа о том, какой была жизнь пациента до травмы, и обстоятельствах, которые привели к этому событию. Это помогает восстановить ощущение непрерывной связи с прошлым и понять конкретный смысл травмы.
Следующий шаг: из фрагментированных образов и ощущений пациент и терапевт постепенно заново собирают организованный, подробный, вербальный рассказ, обладающий характеристикой времени и расположенный в историческом контексте. Здесь важны не только само событие, но и как пациент реагировал на него. А также как реагировали важные люди. Здесь также важны телесные ощущения. Важно облечь историю во всей ее образности в форму слов. Описание эмоциональных состояний должно быть таким же детализированным, как и описание фактов.
Реконструирование истории травмы также включает систематический пересмотр смысла этого события, как для пациентов, так и для важных для них людей. Важно обнаруживать ценности и убеждения, которые когда-то уничтожила травма.
Пациент должен исследовать моральные вопросы вины и ответственности и реконструировать систему убеждений, которая придает смысл их незаслуженному страданию. Он не может восстановить чувство смысла посредством одних только мысленных усилий. Лекарство от несправедливости требует еще и действия. Человек должен решить, что должно быть предпринято.
Терапевт нормализует реакции пациента, фасилитирует процесс выбора наименований, помогает подобрать слова и использовать язык для описания, а также разделяет эмоциональное бремя травмы. Он также вносит вклад в построение новой интерпретации опыта, которая утверждает достоинство и ценность пациента. Когда пациентов спрашивают, какой совет они дали бы терапевтам, те чаще всего упоминают важность роли терапевта как свидетеля, подтверждающего и признающего опыт пациента.
Цель воспоминания и рассказывания истории травмы – интеграция, а не изгнание. Нам важно опираться на убеждение о том, что рассказывание правда обладает целительной силой.
Травма неизбежно влечет за собой утрату. Переход к оплакиванию – одновременно самая необходимая и сама пугающая задача этой стадии. Пациентам кажется, стоит им начать скорбеть, они никогда не остановятся. Или они сопротивляются этому из чувства гордости. Насколько человек неспособен скорбеть, настолько он оторван от части себя. Только через оплакивание утраты пациенты могут обнаружить в себе несокрушимую внутреннюю жизнь.
Сопротивление оплакиванию может проявляться как фантазия о магическом избавлении от травмы через месть, прощение или компенсацию. На самом деле повторяющиеся мысли о мести только усиливают муки. Они усугубляют чувство ужаса жертвы, принижают его представления о себе. Пациенту предстоит примириться с невозможностью поквитаться с обидчиком. Когда гнев выпускается в безопасной обстановке, постепенно ярость сменяется праведным негодованием. Человек возвращает себе чувство власти, не становясь мстителем. Но при этом не отказываясь от поиска справедливости.
Иногда пациенты пытаются избавиться от ненависти с помощью фантазии о прощении. Но изгнать травму невозможно ни ненавистью, ни любовью. Однако истинное прощение не может быть даровано до тех пор, пока преступник не будет изобличен, раскается и возместит ущерб. Такое происходит крайне редко. Поэтому исцеление зависит прежде всего от открытия чувства любви в собственной жизни человека и совершенно не обязательно распространять эту любовь на абьюзера.
Фантазия о компенсации также может останавливать оплакивание. И хотя в некоторых случаях какая-то компенсация возможна, но оплакивание – единственный способ воздать утрате должное, никакой адекватной компенсации не существует. Борьба за компенсацию в реальности связывает судьбу пациента с судьбой абьюзера. Пациент может освободиться от его влияния, только отказавшись от надежды получить от него компенсацию.
Иногда требование компенсации обращено к терапевту, словно он может освободить от травмы своей беспредельной любовью.
Хотя пациент не несет ответственности за нанесенную травму, он несет ответственость за свое восстановление.
Пережившие хроническую травму в детстве сталкиваются с задачей оплакивания не только того, что было утрачено, но и того, чего у них никогда не было. Они должны оплакать утрату фундамента базового доверия – веру в доброго родителя. Хотя бы одно позитивное воспоминание о любящем утешающем человеке может стать спасательным кругом во время оплакивания.
Настает момент, когда травма больше не требует для себя центрального места в жизни. Хотя реконструкция травмы никогда не завершается полностью.»
Часть 3. Восстановление связей.
Пациенты, чью личность сформировала травмирующая среда, на стадии восстановления чувствуют себя беженцами, прибывшими в новую страну. Нередко вновь просматриваются проблемы первой стадии, нужно направлять энергию на заботу о теле, непосредственное окружение, материальные потребности и отношения с другими.
Авторство своей жизни и восстановление связей – ключевые переживания восстановления.
Человек признает, что был жертвой и понимает эффекты своей виктимизации. Теперь он готов к конкретным шагам, чтобы усиливать свое чувство власти и контроля, защищать себя от будущей опасности и укрепить союз с теми, кому научился доверять. Пациенты понимают, что их посттравматические симптомы представляют собой патологическое преувеличение нормальных реакций на опасность. Но теперь люди могут активно взаимодействовать со своими страхами. Подобно занятиям по самообороне пациенты создают для себя возможность реконструкции нормальных физиологических реакций на опасность, восстановления «системы действия», которая была разрушена и раздроблена на фрагменты травмой.
Пациент должен при желании изучить те аспекты собственной личности или поведения, которые сделали его уязвимым для эксплуатации. Но лишь после того как будет с ясностью установлено, что за преступление несет ответственность преступник – и только он. Выросшие в абьюзивных семьях, на этом этапе могут объявить своим родственникам, что они отказываются от правила мочания, которому следовали до этого. Таким образом они снимают с себя груз стыда, вины и ответственности за действия других.
«Я знаю, что у меня есть я» - могло бы стать девизом этой стадии. Пациент создает новое «я» - как идеальное, так и реальное. Появляется способность воображения и фантазии, освобожденных от влияния травмы. На предыдущих стадиях воображение было захвачено повторением травмы и ограничено чувством безнадежности и тщетности. Требуется мужество, чтобы выйти за пределы ограниченной позиции жертвы.
Терапия часто фокусируется на развитии желания и инициативы. Жизнь пациента становится более обычной, временами это мирное повседневное существование кажется странным. Если раньше пациентам казалось, что обычная жизнь будет для них скучна, то теперь им наскучила жизнь жертвы, и они готовы найти интерес к обычной жизни.
По мере того, как распознаются аспекты идентичности, сформированные травмой, пациентам легче начать прощать себя. Чем активнее они занимаются переустройством своей жизни, тем великодушнее относятся к воспоминаниям о травмированном «я». Появляется здоровое восхищение собственным «я», отличающееся от болезненно-грандиозного чувства «уникальности», которое иногда проявляется у виктимизированных людей.
Пациенты обретают способность к уместному доверию. И отказывают в доверии, когда для него нет оснований. Возвращается способность переживать независимость вместе с чувством контакта и связи с другими, сохранять собственную точку зрения и границы, уважая других. Атмосфера в терапии становится более расслабленной, безопасной.
Пациент готов полнее вкладывать свою энергию в отношения с партнером. А если его нет, рассматривать возможность отношений без боязни или отчаянной потребности. Он начинает лучше понимать, какие страдания причиняет партнеру его поглощенность травмой. Теперь же он способен свободнее выражать благодарность и при необходимости компенсировать ущерб.
Психолог Мэри Харви определяет семь критериев успешного завершения работы по освобождения от травмы и ее последствий:
1. Симптомы ПТСР введены в управляемые границы
2. Человек способен выносить чувства, связанные с травматическими воспоминаниями
3. Человек властен над своими воспоминаниями.
4. Воспоминание о травмирующем событии является последовательным, нарративом, связанным с чувствами.
5. Поврежденная самооценка человека восстановлена
6. Важные отношения человека восстановлены
7. Человек реконструировал связную систему смысла и убеждений, которая включает в себя историю травмы.»
Травматический перенос
«У пациентов, страдающих травматическим синдромом, формируется характерный тип переноса. Их эмоциональные реакции на людей, занимающих позицию власти, деформированы переживанием ужаса. По этой причине реакции переноса характеризуются эмоциональной силой, не имеющей прецендентов в обычном терапевтическом опыте. Говоря словами Кернберга, «словно сама жизнь пациента зависит от того, сможет ли он удержать под контролем терапевта».
Одно из наблюдений при лечении пограничного расстройства личности: кажется, будто некая разрушительная сила то и дело вторгается в отношения между терапевтом и пациентом. В этой силе, которую прежде традиционно приписывали внутренне присущей агрессивности пациентов, сегодня можно распознать отражение жестокости того, кто подвергал их насилию.
Психиатр Эрик Листер отмечает, что перенос у травмированных пациентов отражает не простые диадные отношения, а скорее триаду:
«Ужас этот таков, словно пациент и терапевт встречаются в присутствии еще одного человека. Этот третий – тот, кто когда-то сделал человека жертвой,… тот, кто требовал молчания и чей приказ теперь нарушен».
ТП отражает не только чувство ужаса, но и переживание беспомощности. В момент травмы жертва не способна защитить себя, она взывает о помощи, но никто не спешит на выручку. Воспоминание об этом переживании проникает во все последующие отношения. Чем сильнее переживание беспомощности, тем сильнее человек нуждается во всемогущем спасителе. Часто он назначает на эту роль терапевта. Идеализация терапевта защищает пациента в его фантазии от переживания ужаса травмы заново.
Когда терапевт не оправдывает идеализированных ожиданий – а это неизбежно происходит – пациента часто охватывает ярость. Эта ярость ошибочно переносится с истинного виновника на того, кто пытается помочь. Ярость усиливается чувством унижения и стыда. Многие травмированные люди ощущают злобу на специалистов, которые пытаются помочь им, и лелеют фантазии о мести. В этих фантазиях они мечтают ввергнуть терапевта, вызывающего чувства разочарования и зависти, в то же невыносимое состояние ужаса, беспомощности и стыда, от которого страдают сами.
Хотя пациент ощущает отчаянную потребность положиться на честность и компетентность терапевта, он не может этого сделать, поскольку его способность к доверию подорвана травмирующим опытом. Он исходит из предположения, что терапевт либо не способен, либо не хочет помочь. Пока ему не докажут обратное, он предполагает, что терапевт не сможет вынести истинную историю его травмы.
Хронически травмированные пациенты особенно чувствительны к бессознательной и невербальной коммуникации. Кернберг отмечает «поразительную» способность пограничного пациента читать терапевта и реагировать на его слабые места. Поскольку никакой уверенности в благих намерениях терапевта у пациента нет, он настойчиво искажает трактовку мотивов и реакций собеседника. Это приводит к тому, что терапевт может отреагировать на приписывание ему враждебности необычным образом, непреднамеренно воспроизведя некоторые аспекты абьюзивных отношений. «Тень» преступника незримо участвует в этом взаимодействии.
Кроме такого интенсивного враждебного переноса, воспроизведение отношений с преступником наиболее очевидно в сексуализированном переносе, который иногда возникает у выживших после длительного сексуального насилия в детстве. Человек может полагать, что единственная ценность, которой он обладает для властной фигуры, - это ценность его как сексуального объекта. Пациенты могут заявлять о желании сексуальных отношений как единственного убедительного доказательства неравнодушия терапевта. Но в то же время страшатся возникновения таких отношений, так как это воспроизведет их травмирующий опыт и лишь подтвердит убеждение, что все человеческие отношения извращены.»
Травматический контрперенос:
«Травма заразна. Терапевт, находясь в роли свидетеля катастрофы или жестокости, периодически испытывает эмоциональную перегрузку. Он переживает в ослабленной форме тот же ужас, ярость и отчаяние – «травматический контрперенос» или «опосредованная травматизация».
Т может начать ощущать симптомы ПТСР. Слушая пациента, он обречен оживлять в памяти травмирующие события из своего прошлого. Иногда образы из истории пациента вторгаются в его собственные мысли и сновидения. Таким образом, вовлеченность в эту работу создает некоторый риск для психического здоровья терапевта. Его негативные реакции, если не успеть их понять и сдержать, предсказуемо ведут к нарушениям в альянсе с пациентом и к конфликтам с коллегами. Специалист не может работать с травмой без регулярной поддержки.
Постоянное воздействие рассказов о человеческой жестокости неизбежно бросает вызов моральным убеждениям терапевта. Оно усиливает чувство его уязвимости. Он может обнаружить, что циничнее стал трактовать мотивы других людей и пессимистичнее относиться к человеческой природе в целом.
Кроме того, терапевт эмпатически разделяет с пациентом чувство беспомощности. Под влиянием контрпереноса он может утратить уверенность в силе психотерапевтических отношений. Опытным терапевтам знакомо это внезапное ощущение некомпетентности и безнадежности перед лицом травмированного пациента. Защищаясь от беспомощности, терапевт может попытаться занять позицию спасателя, все сильнее вживаясь в роль адвоката пациента. В этом поступке терапевта имплицитно заложено и читается допущение о неспособности пациента самостоятельно действовать в своих интересах. Чем больше терапевт проникается мыслью о беспомощности пациента, тем больше усугубляет травматический перенос и отнимает у пациента ощущение власти над своей жизнью.
Терапевт может чувствовать себя обязанным увеличить продолжительность сеансов или допустить другие нарушения сеттинга. Например, начать отвечать на звонки вечером, ночью или в отпуске. Это редко приводит к улучшению. Наоборот, чем более беспомощным и некомпетентным чувствует себя пациент, тем хуже становятся его симптомы.
Всевозможные вопиющие нарушения границ, вплоть до сексуальной близости, часто оправдываются отчаянной потребностью пациента в спасении и выдающимися талантами терапевта как спасителя.
Терапевт идентифицируется не только с беспомощностью пережившего травму, но и с его гневом. Этот гнев может быть направлен не только на абьюзера, но и на сторонних наблюдателей, которые ему не помешали. Терапевт может также осознать глубины ярости пациента и начать его бояться. Такая реакция контрпереноса, если ее не проанализировать, может вести к действиям, лишающим человека власти и авторства в его жизни. В одной крайности гнев терапевта может превзойти гнев пациента. В другой, терапевт относится к гневу пациента с излишним почтением.
Терапевт постепенно идентифицируется не только с чувствами пострадавшего, но и с чувствами преступника. И это куда более пугающее ощущение. Например, терапевт может поймать себя на том, что история пациента вызывает у него крайний скептицизм, может начать минимизировать или оправдывать насилие. Поведение пациента может вызывать в нем чувства неприятия и отвращения. Он может нетерпимо и критично относиться к пациенту, если тот не оправдывает его представления о том, как должна вести себя «правильная» жертва. Возмущаться беспомощностью пациента, презирать его за нее или поддаться параноидальному страху перед мстительной яростью. У него могут случаться моменты откровенной ненависти или желания избавиться от пациента.
Сексуализированный контрперенос – также частое явление, особенно у терапевтом, работающих с пациентками, которые подверглись сексуальному насилию.
Кристал отмечает, что встреча с травмированным пациентом вынуждает терапевтов примиряться со своей собственной способностью ко злу.
Наконец, терапевт может отождествляться с ролью наблюдателя, испытывая «вину свидетеля». Вина за то, что он избавлен от страданий, которые пришлось вынести пациенту, может привести к утрате способности наслаждаться простыми радостями и удовольствиями собственной жизни. Терапевт может принимать слишком большую ответственность за жизнь пациента, повышается риск выгорания. Также терапевт может чувствовать вину за то, что заставляет пациента переживать боль травмы в процессе терапии и уклоняться от исследования травмы, даже когда пациент к этому готов».