Супервизия как поддержка осознавания
частной теории терапевтического действия


Коноров Федор, сборник статей "Гештальт. Сообщество. Супервизия" под ред. Кедровой Н.Б.
Можно смело сказать, что в гештальт-супервизии переживаниям терапевта уделяется достаточно внимания. Вот лишь некоторые задачи, которые решает супервизор, опираясь на внимание к своим чувствам и к чувствам супервизанта: анализ актуальных чувств и поиск их связи с процессом клиента, прояснение смутных переживаний и телесного отклика, исследование того, как незавершенный процесс из сессии с клиентом актуализируется и проявляется в супервизорской сессии и многие другие.

Мы внимательно и уважительно относимся к чувствам терапевта и стараемся не только помочь ему исследовать переживания, но и заботимся о его эмоциональном состоянии (поверьте, далеко не везде в мире психотерапии дела обстоят подобным образом!). Это очень сильная сторона взгляда гештальт-терапевта на супервизию.

В этой статье я хочу обратиться к еще одной супервизионной задаче, которой уделяют, как мне кажется, внимание несколько меньшее. Это исследование в супервизии представлений о том, как устроена частная терапевтическая теория терапевта или, другими словами, осознание тех явных и скрытых идей, которыми он руководствуется в своей работе, как отвечает сам себе на вопрос: «как работает моя терапия?»

Здесь кто-то мог бы задать вопрос: «почему терапевт имеет какие-то собственные представления? Почему он просто не придерживается теории, в которой, возможно, он мог бы обнаружить ответы на свои вопросы о том, что работает, а что не работает, о том как устроена терапия, и какие терапевтические факторы являются в ней основными?»
Боюсь, это был бы слишком наивный взгляд! Мы уже давно видим, что как и психоанализов существует, не один, а множество, так и гештальт-терапии бывают очень разные. Как говорила Лора Перлз: "Гештальт-терапий также много, как и гештальт-терапевтов». Разные школы, разные акценты, различная ценность тех или иных терапевтических факторов.

Есть и еще один фактор, который мы не можем оставить без внимания в реальной практике супервизора. Дело в том, что терапевты, которые сейчас приходят к нам за супервизией, часто имеют не только подготовку в гештальт-подходе, но еще учатся или учились в других подходах, интересуются другими направлениями и методами. Такова актуальная ситуация - знания становятся все более доступными. Любой студент обучающей программы может посмотреть какой-то семинар в записи, поучаствовать в коротком курсе, скачать почти любую книгу, найти и одним нажатием кнопки перевести с любого языка теоретическую статью. С одной стороны, это очень расширяет профессиональный кругозор, а с другой стороны порой наводит серьезный беспорядок в голове (и не только в голове терапевта, но и его супервизора!)

Часто мы можно обнаружить, что человек идентифицирует себя одним образом, то есть к примеру считает себя гештальт-терапевтом, но при этом в силу личной склонности и дополнительно пройденного обучения в ходе супервизии описывает стратегии и интервенции исключительного поведенческого толка. Или, например, психоаналитически увлеченный гештальт-терапевт иногда совершенно перестает хоть чем-то напоминать нам гештальтиста и жестко и можно сказать беспросветно интерпретирует перенос, причем только в рамках кляйнианской теории.

Таких примеров можно привести множество, и вопрос, который я хочу здесь поставить, это вопрос следующий: можем ли мы (и если да, то как?) помочь терапевту в ходе супервизии разбираться не только с его переживаниями, не только пытаться понять лучше ситуацию клиента, но и поддерживать осознание тех взглядов и концепций, которые стали (или всегда были) имплицитными, но которые довольно радикально влияют на терапевтические решения. И не только осознавать, но затем и формулировать, конструировать, можно сказать разрабатывать для самого себя свою частную теорию терапевтического действия.

Я написал ключевые слова для этой статьи: теория терапевтического действия. Это довольно устойчивое понятие, часто встречающееся в психотерапевтической литературе. Существует масса дискуссий на эту тему (одна из относительно недавних и обширных состоялась в 2007 на страницах журнала The Psychoanalytic Quarterly. В этом номере были представлены 9 работ, в каждой из которой авторы с позиции своей школы размышляли о теории терапевтического действия)

Я приведу довольно краткое и простое определение, начнем с него. Роберт Майклс в статье «Теория терапевтического действия» (Robert Michels, 2007) пишет так:

«Понятие теории терапевтического действия предполагает наличие определенного метода терапии, оказывающего на пациента эффект, предположительно положительный, по крайней мере, в большинстве случаев, а также гипотезы о механизме, приводящем к этому эффекту. Затем эта гипотеза может быть проверена, подтверждена, опровергнута или в идеальном случае частично подтверждена, что позволяет сформулировать предложение по изменению терапии с целью усиления ее терапевтического действия».

Итак, речь идет о том, что есть некоторый метод и есть некоторая гипотеза о механизме благодаря которому этот метод работает. Это простое определение, но очень полезное.
Приведу пример. Терапевт рассказывает, что предложил клиенту домашнее задание. Супервизор может воспринять это сообщение как нечто обыденное и очевидное, а может задать терапевту такого рода вопросы:
- Какого эффекта ты ожидаешь от этого?
- Почему именно этот эффект?
- Как ты видишь вашу модель отношений с клиентом с учетом такого предложения?
- Анализируя характер ваших отношений с клиентом, как ты думаешь, что может означать такое предложение для твоего клиента и что оно означает для тебя?
- Как это может повлиять на ваши отношения? и так далее.

Цель этих вопросов - продвинуться к осознанию и вербализации той частной теории, на которую опирается терапевт или же, так иногда бывает, обнаружить, что такой теории нет, и эта интервенции была скопирована у симпатичного коллеги. Внимательный читатель может заметить, что и сам супервизор задает здесь вопросы, рождающиеся уже из его собственной теории терапевтического действия. В частности его явно сильно «беспокоит» тема отношений клиента и терапевта. Но об этом мы будем рассуждать чуть позже.

В статье «Взгляд терапевтов на терапевтическое действие в психоаналитической психотерапии с молодыми взрослыми» Питера Лелингрин и Анджи Верберт (Lilliengren & Werbart, 2010) утверждается, что у опытных терапевтов формируются частные рабочие модели или имплицитные теории, которые в большей или меньшей степени совпадают с их явной теоретической ориентацией на то, как проводить терапию. Там даются ссылки на ряд авторов, которые согласны с этим (Kottler, 1986; Najavits, 1997; Sandler, 1983; Schön, 1983; Shoben, 1962). Сами авторы пишут:

«Имплицитные теории представляют собой сочетание личного опыта, формального обучения и профессиональных размышлений, и могут включать личные стратегии терапевта относительно того, что делать во время сеансов, или взгляды на процессы, происходящие в терапии. Они также могут включать предположения о том, что не следует делать в терапии и что мешает»

К счастью, не так сухо, а напротив, поэтично об имплицитных теориях пишет французский психоаналитик Марилия Айзенштейн (Marilia Aisenstein, 2017), предлагая, как заведено это у нас «простых психотерапевтов», новое красивое понятие - «трансферентно-контртрансферентная теоретико-клиническая магма».

«Однако существует и более неясная часть наших теорий, часть, которая, по всей вероятности, связана с непроанализированными остатками наших переносов на наших собственных аналитиков — более того, с нашими бессознательными идентификациями или контридентификациями с определенными мастерами, с чьим мышлением мы отождествляемся. Я называю эту неясную часть наших теорий трансферентно-контртрансферентной теоретико-клинической магмой. Эта магма (если мне будет позволено такое выражение) находится вне нашего контроля и, как таковая, может быть довольно раздражающей, но она также обеспечивает элемент неожиданности в лечении. Я склонна думать, что два психоаналитика, которые «говорят на иностранных психоаналитических языках», тем не менее, могут иметь общий клинический «момент передышки», и что этот момент передышки связан с их соответствующими формами магмы, а не с основным теоретическим уравнением».

Я думаю, что само это соображение, о том что такие имплицитные теории и «магма»существуют и существенно влияют на работу терапевта, является полезным как для терапевта, так и для его супервизора. Действительно, бывает очень важно заметить как идентификация или контридентификация со своим учителем дает или отбирает тот или иной фокус или инструмент в твоей работе. Обнаружив это влияние в ходе супервизии, терапевт может переосмыслить свой взгляд и свое отношение к определенным терапевтическим стратегиям и приемам и решить, например, что нет ничего страшного и неправильного в работе с «пустым стулом», даже если тренеры его базовой программы очень любили или не любили этот инструмент.

Есть еще один аргумент в пользу размышлений о частной теории терапевтического действия. Для того чтобы перейти к нему приведу обширную и возможно чересчур ироничную цитату (по крайне мере так она выглядит в нашем пост-пост-модернистком 2023 году) из книги 1999 года Александра Сосланда «Фундаментальная структура психотерапевтического метода. Как создать свою школу в психотерапии».

«Наблюдая за психотерапевтической жизнью, ясно понимаешь, что было бы абсолютной нелепостью считать, будто психотерапия творится руками авторов, действующих под влиянием научных и терапевтических интересов. Как всем давно совершенно ясно, ни о чем таком тут не может быть и речи. Именно сила соблазна, исходящая от психотерапии как рода деятельности, вкупе со сложностями в оценке результативности обусловливают своеобразие этой дисциплины. Терапевтические школьные концепции и приемы есть всегда в значительной мере результат сочинительского произвола авторов с харизматически-миссионерскими склонностями. Школьные дискурсы неизбежно обнаруживают напряженное желание создать, обустроить, а затем и расширить ad maximum идеологическое пространство, в котором упомянутый автор будет осуществлять свое теоретическое влияние. Находясь под постоянным зорким контролем критика-супервизора из другой школы, он постоянно создает и переиначивает структуру своих практик, вплоть до самых мелких технических приемов, именно в силу этого давления. Само по себе существование школ, не имеющих возможностей продемонстрировать свои реальные преимущества над другими, но тем не менее успешно существующих и ведущих друг с другом агрессивную полемику, есть обстоятельство, которое ясно говорит в пользу этого, вполне очевидного положения».

Очевидно ли и нам это положение в нашем 2023? Лично мне - и да, и нет. Надеюсь, все же, что школьные концепции рождаются и развиваются не только благодаря соблазну, который охватывает людей с харизматически-миссионерскими склонностями. Но не без этого, конечно…
Но я уверен, что может быть полезно размышлять о том, что не только мой локальный терапевтический поступок (конкретная интервенция) может быть определен моими властными и прочими порывами, но и сам способ моей концептуализации и теоретического описания процесса постоянно подвержен таким же влияниям. А это кстати влияет не только на внутрицеховые конфликты, противостояния и регулярные попытки захватить власть над умами неофитов, но и на такой острый вопрос в психотерапевтическом мире как этические нарушения.

Пожалуй, за редким исключением кто-то из терапевтов скажет, что он нарушил этический кодекс просто потому, что ему этого хотелось или потому, что он не справился со своим возбуждением. Такое мы услышим крайне редко. Скорее всего, мы встретим ответ, который будет звучать примерно так: «я считаю, что это не является нарушением, потому, что не вредит клиенту, а даже напротив - помогает». То есть тут тоже мы обнаруживаем своего рода теорию терапевтического действия и оказываемся в сложном этически противоречивом месте, где нам приходится задумываться о том, действительно ли терапевт отступил от существующих правил, опираясь на свои теоретические изыскания или же «теоретические оправдания» возникли уже после того, как это произошло.

Итак, надеюсь я достаточно вдохновил читателя первой частью статьи и теперь хочу перейти ко второй, где я предложу коллегам своего рода путевую карту, на которую можно ориентироваться, исследуя вместе с супервизантом его частную теорию терапевтического действия.

В своей статье «Переосмысление терапевтического действия: поиск общего в многообразии», Франк Кеннет (Kenneth A. Frank, 2020), опираясь на Теорию Общих Факторов (https://en.wikipedia.org/wiki/Common_factors_theory), предлагает несколько факторов, которые мы можем обнаружить в терапевтическом процессе.

Почему я думаю, что эти пункты могут быть полезны супервизору?

На мой взгляд они достаточно широко охватывают пространство терапевтических взглядов и приемов. Готовя эту статью, я проводил мысленный эксперимент и старался обнаружить такие моменты в своей работе с клиентами, которые не могут быть отнесены ни к одному из этих пунктов. Не нашел. Хотя некоторые аспекты вызывали у меня сомнения и размышления. Попробуйте и вы! Это интересно будет обсудить.

Как этим можно пользоваться? Итак, супервизант рассказывает о своей работе. Мы слушаем его и мысленно проходим вниманием по этой схеме. На чем супервизант делает акцент? Чему он больше уделяет своего внимания и времени в работе с клиентом? А что остается без внимания? Какой аспект терапевтического действия совершенно не учтен в работе? Как используемые супервизантом приемы из других терапевтических подходов могут быть соотнесены (или не могут) с философией и теорией гештальт-терапии?

К примеру, пользуясь этой схемой, можно обратить внимание (вряд ли за одну супервизию, но скорее в длительном сотрудничестве), что терапевт много делает для поддержания хороших отношений с клиентом, но избегает всего, что могло бы привести к моментам экспозиции, я раскрою это понятие ниже. Или к примеру, терапевт совсем не уделяет внимания работе по символизации - то есть не обращается к снам, символам, образам и фантазиям клиента.

Конечно, все, что я здесь описал можно выразить и нашим гештальт-языком (эксперимент, фрустрация, работа с фоном итп) но мне кажется, что хорошо иметь под рукой и такую вот своего рода «психотерапевтическую латынь».

Перечислю факторы, а затем раскрою подробнее каждый из них. Под каждым пунктом я буду приводить цитату из статьи Ф.Кеннета (Kenneth A. Frank, 2020) о терапевтическом действии, чтобы разъяснить суть того или иного терапевтического фактора, а затем свои размышления о том, как внимание к каждому из факторов может помочь супервизору осмыслять вместе с супервизантом его теорию терапевтического действия и не терять из виду важные составляющие терапевтического процесса. Также я буду рассматривать как каждый из факторов звучит на нашем «гештальтистском» языке.

  • Отношения и альянс
  • Экспозиция
  • Эмоциональное возбуждение
  • Схемы эмоций
  • Осознанная символизация и имплицитная «переработка»
  • Новый (противоречащий) эмоциональный опыт

1. Отношения (альянс)
Франк Кеннет пишет: «Отношения, или альянс, являются общим фактором, имеющим наибольшую эмпирическую поддержку среди всех психотерапий (McAleavey & Castonguay, 2015). Хотя целебные компоненты и действие психоаналитических отношений характеризуются по-разному (см. Frank, 2005), в целом терапевтический альянс определяется в терминах аффективной связи между пациентом и терапевтом, согласия пациента и терапевта относительно целей лечения и сотрудничества в решении задач лечения (Arnow & Steidtmann, 2014). Недавняя целевая группа Американской психологической ассоциации (APA) пришла к выводу, что "терапевтические отношения определяют улучшение (или отсутствие улучшения) состояния клиента в той же, а возможно, и в большей степени, чем конкретный метод лечения" (Norcross & Lambert, 2019, p. 308). В частности, Уампольд (2015) пришел к выводу, что если различия между разными видами лечения и обнаруживаются, то их величина составляет примерно одну треть от величины эффекта позитивного терапевтического альянса. "Работающие психотерапевтические отношения" (Norcross, 2002; Norcross & Lambert, 2019) описываются по-разному, но существует единое мнение, что важнейшим терапевтическим требованием является создание отношений между пациентом и терапевтом, или альянса, который ощущается пациентом как безопасный, беспристрастный, надежный и благоприятный».

Пожалуй, этот фактор самый простой с точки зрения исследования в супервизии. Супервизор может обращать внимание на то, что делает терапевт для создания, поддержания и развития клиент-терапевтических отношений с клиентом. Хочу отметить, что наибольшие сложности по моим наблюдениям возникают у терапевтов не на начальном этапе, а спустя определенное время (обычно 1.5-2 года), когда по всей видимости начинают актуализироваться негативные проекции, накапливается разочарование, уходит очарование или другими словами приближается фаза негативного переноса. В этом месте альянс проходит настоящую проверку на прочность. Начинающие терапевты иногда обижаются на некоторые особенно резкие выпады клиентов, иногда стремительно теряют уверенность в своей профессиональной пригодности. Думаю, что если терапевт получает регулярную супервизию на одного клиента, мы можем постоянно вместе с ним «мониторить» этот фактор - отношения, альянс. Особенно обращая внимание на «тихие» признаки надвигающегося кризиса - небольшие опоздания, чуть более частые отмены, «случайности» и забывчивость в вопросах оплаты. Также, на мой взгляд, понимание значимости этого фактора может поддержать начинающих терапевтов в тот момент, когда они переживают о том, что «прошло уже три месяца терапии, а запрос клиента не выполнен и вообще ничего как-будто не происходит!». Здесь бывает поддерживающим напоминание о том, сколь значим фактор альянса для успеха терапии и что совершенно не жалко потратить на его создание не только три месяца, но иногда и три года.
Конечно, существуют разные взгляды относительно ценности альянса для гештальт-подхода, и возможно сам Фриц Перлз придавал ему небольшое значение. Но все же мне ближе точка зрения Марка Виницки, который считает, что «гештальт-терапия возникла на основе наиболее реляционных тенденций в психоаналитической теории и практике и даже может рассматриваться как глубоко реляционная форма психоанализа» (The Relational Heart of Gestalt Therapy, The Emergence of the Relational Perspective in Gestalt Therpy, MARK WINITSKY, 2022)

2. Экспозиция
Еще одна цитата, которая поможет нам понять о чем идет речь: «…экспозицию лучше всего понимать как активацию и поддержание возбуждения значимых и, как правило, дистрессовых, дезадаптивных схем эмоций, что делает эти схемы доступными для вмешательства. Фактически мы можем выделить экспозицию в той или иной форме как неотъемлемую часть всех эффективных психотерапий, хотя бы потому, что она играет активирующую роль. … Следующие, казалось бы, несхожие методы, выбранные из множества терапий, представляют собой экспозиционные мероприятия, реализуемые по-разному, но направленные на поиск способов вовлечения пациентов в психический материал или деятельность, которых они избегают: фокус на текущем эмоциональном переживании в EFT; парадоксальное намерение или намеренное преувеличение избегаемого материала в экзистенциальной терапии; экспликация полюсов конфликта в методе "пустого стула" в гештальт-терапии; попытки избегаемого поведения в экспериментах по бихевиоральной терапии; вовлечение изгнанных, нежелательных или игнорируемых частей себя в терапии внутренних семейных систем (IFS); воспоминания о травмирующих событиях в десенсибилизации и репроцессинге движением глаз (EMDR; Shapiro, 2018), а также стратегии диффузии в терапии принятия и принятия ответственности (ACT), заключающиеся в мысленном останавливании, отступлении и наблюдении за дистрессовыми мыслями и чувствами (Fletcher & Hayes, 2005)».

Как обычно, очень умилительно читать, что кто-то все еще ассоциирует гештальт- терапию с методом пустого стула и по всей видимости не знает, что наш инструментарий для создания экспозиции гораздо шире. Хотя ведь и мы так многого не знаем! Что ж… вернемся к нашим вопросам.
Супервизор может обращать внимание супервизанта на то, каким образом он способствует тому, чтобы сложный опыт клиента актуализировался в ходе терапии, или как он вместе с клиентом избегает этой актуализации. Примеров может быть множество, но мои любимые, как обычно, связаны с вопросами сеттинга. Часто можно услышать, что терапевт месяцами собирается с духом и избегает поговорить с клиентом о пропущенной и не оплаченной сессии или о регулярных «маленьких» опозданиях. Его можно понять, так как это эмоционально непростые моменты в работе. Но с другой стороны можно и вдохновиться такими ситуациями. Ведь именно они, скорее всего, послужат тому, чтобы произошла экспозиция - то есть некая схема будет проявлена и актуализирована непосредственно в нашем контакте! Например, мы можем обнаружить смесь из злости и вины. Клиент злится на терапевта (как вы понимаете всегда есть за что), но злость в его опыте это нечто крайне опасное и запретное, разрушительное. Актуализация этого паттерна и фокусировка внимания на нем непосредственно может быть очень полезным моментом для терапии.

3. Эмоциональное возбуждение
«Сегодня мы знаем, что важна не столько разрядка эмоций, сколько их переживание, рефлексивное осознание и выражение (Гринберг, 2010). Причем важны не только категориальные эмоции, имеющие четкие экспрессивные паттерны (например, гнев, радость, печаль), но и бесконечное разнообразие скрытых ощущений и чувств, включая то, что Гендлин и Хендрикс (2004) назвали "ощущаемым чувством", или «body-sense», которое помогает преобразовать имплицитный эмоциональный материал в эксплицитный. …
Необходимость эмоциональной экспрессии пациентов и концентрация на ней внимания терапевтов находят широкую исследовательскую поддержку в самых разных формах терапии (Coombs et al., 2002; Diener et al., 2007; Jones & Pulos, 1993; Monsen et al., 1995). Однако связь между эмоциональным возбуждением и терапевтическим результатом не является однозначной. Хотя возбуждение представляется необходимым, оно не обязательно является достаточным для терапевтического прогресса. С терапевтической точки зрения, именно эмоциональная активация в сочетании с вербализацией эмоций терапевтом и рефлексией со стороны пациента ассоциируется с успешной психодинамической терапией (Mergenthaler, 1996). Если возбуждение слишком интенсивно, то способность к ментализации аффекта и важнейшая его обработка префронтальной корой отключаются. Например, Швабе и Вольф (Schwabe, Wolf, 2010) и др. показали, что высокий уровень активации (стресс) может оказывать пагубное влияние на стабилизацию изменений. А если активация слишком низкая, то происходит недостаточная когнитивная обработка эмоций (Amodio & Frith, 2006; Greenberg et al., 2007; Greenberg, 2010)» Ф.Кеннет

Внимание к колебаниям уровня энергии в сессии хорошо знакомы любому студенту базовой программы. Также важность уровня энергии заложена в классической схеме «цикла контакта».

Я предлагаю пользоваться этим пунктом следующим образом. Супервизор может обращать внимание супервизанта на несколько моментов:

что в принципе происходит с уровнем энергии в терапии с клиентом (своего рода «рисунок» или график уровня энергии в каждой сессии и в целом в течении длительной терапии)
каким образом терапевт способствует эмоциональной экспрессии и концентрации внимания на ней (вопросы, комментарии, самораскрытие и тп)
и менее очевидный, но очень важный момент - как терапевт способствует перевозбуждению клиента, которое довольно часто случается в попытках воссоздать в современных условиях «тру-гештальт-терапию». Такое перевозбуждение ведет к специфическому отклику клиентов участвовавших в подобного рода терапиях - «это было очень круто! Но сложно описать словами, что именно это было!». То есть как и пишет нам Ф.Кеннет - отключение префронтальной коры и провал ментализации.


4. Схемы эмоций
«…Эти схемы представляют собой структуры памяти, в которых доминирует аффективное ядро и которые организуют восприятие и опыт человека, формируют смысловую деятельность, служат планами физиологической активности и поведения. Помимо ощущаемых эмоций и осознанного мышления, эти структуры памяти также обрабатывают неоформленную, но влиятельную поведенческую, эмоциональную, когнитивную, соматическую, сенсорную и моторную информацию. Как пишет Буччи (Bucci, 2011b), "основная цель психотерапии, которую разделяют самые разные подходы, - это изменение схем эмоций, которые были диссоциированы или искажены, изменение того, как люди воспринимают себя по отношению к другим, чего они ожидают, что они чувствуют и какие стратегии жизни они разработали" (Bucci, 2011b, p. 209). … Эти схемы являются реляционными; их центральными организующими представлениями являются значимые другие в жизни человека и фундаментальное стремление к связанности (relatedness) обеспечивает энергию эмоциональной связи между ними. Как отмечалось ранее, хотя термины "схема" или "схема эмоций" могут даже не встречаться в лексиконе многих форм терапии, тем не менее мы можем идентифицировать и применять схемы эмоций способами, подходящими для различных психотерапевтических подходов (Ruggiero et al., 2018). Рассмотрим, например, психоанализ. Схемы эмоций могут быть сформулированы в терминах интернализованных объектных отношений (Fairbairn, 1954; Sandler, 1969 и др.), внутренних рабочих моделей Боулби (1969), концепции обобщенных репрезентаций взаимодействий (RIG's) Стерна (1985) или как функции Я-объекта Кохута (1984), а также в других формулировках. Аналогичным образом, схемы эмоций в IFS и EMDR могут быть поняты в терминах теории "частей", трактуемой как субличности индивида и их взаимосвязи друг с другом и с общим или основным "Я" (Schwartz & Sweezy, 2020).

Здесь на ум сразу приходит «собаку-сверху - собаку-снизу», можно сказать классическая для гештальт-подхода схема, о которой говорил Ф. Перлз. Из более современных теоретических изысканий важно вспомнить статью Линн Джейкобс «Надежды, страхи и устойчивые темы отношений» (Lynne Jacobs, 2016), где Линн предлагает концепцию ERT (enduring relational themes), на мой взгляд, очень созвучную тому, что описывает Кеннет в этом разделе. Также нужно упомянуть здесь идеи Элеонор Гринберг, которая предложила понятие «межличностный гештальт» (Elinor Greenberg, 2016).

Супервизор может обращать внимание терапевта на то, как он помогает клиенту обнаруживать и описывать такие устойчивые схемы. Буччи очень точно обращает внимание на диссоциацию таких схем. Наша задача в терапии не только с помощью экспозиции прийти к актуализации схемы, но и способствовать тому, чтобы был найден подходящий язык для разговора о ней.
Какие здесь могут быть нюансы в супервизии? Мои наблюдения подсказывают, что терапевты довольно свободно работают с этим фактором, задавая вопросы типа «что между нами сейчас?». Это позволяет поддержать осознание взаимодействия и описать его. Но иногда такое исследование преждевременно обрывается желанием терапевта поскорее «выбраться» из под проекции. Опять же, по человечески понятное желание, но для терапевтического процесса нам бывает важно побыть в проективной зоне чуть подольше и предложить клиенту более детально описать, кого он видит перед собой, и как он мог бы описать тот межличностный гештальт (и связанные с ним чувства), который разыгрался между нами. Иногда такое описание может сделать сам клиент, иногда требуется значительная помощь терапевта.
Но вернемся у супервизору. Его задача обсуждать с супервизантом - что и как он делает для того, чтобы схемы эмоций (или ERT) становились заметными и проговариваемыми в терапии. Возможно, что наш супервизант ответит нам, что он намного больше доверяет имплицитному знанию и предпочитает влиять на схемы эмоций не через осознавание и волевой компонент, а через имплицитное научение. Или он возразит нам, что он совершенно осознанно и намеренно не дает развиться процессу проецирования, потому, что это является прерыванием актуального контакта, а это как-то не по гештальтистки… Что ж, пусть так! Теперь мы знаем как выглядит его теория терапевтического действия в этом месте.

5. Символизация и имплицитная переработка опыта
«Терапевтическая задача преобразования неявного или неоформленного опыта в слова, которую аналитики традиционно формулируют как "сделать бессознательное сознательным", нам хорошо знакома. Однако менее знакома схема Буччи (1997), описывающая референтный процесс как общий процесс приведения неоформленного особенно эмоционального материала, существующего как вне сознания, так и в нем, в форму, которая может быть переведена в эксплицитный язык. В формулировке, напоминающей проективную идентификацию аналитиков, центральным элементом референтного процесса Буччи является перенос эмоционального опыта от пациента к терапевту. Этот процесс зависит от описания пациентом образа или события, являющегося воплощением схемы эмоций. Соответственно, терапевт, скорее всего, будет испытывать определенную степень телесной и сенсорной активации в ответ на такие описания конкретных образов и событий (Bucci, 2011a; Bucci, Maskit, & Murphy 2015). Согласно этой точке зрения, несформулированные эмоции не могут быть выражены напрямую. Пациент описывает образ или событие, как пример схемы эмоций, которая была активирована с помощью метафор и образного языка. Таким образом, символические образы, встречающиеся в сновидениях, метафорах и других местах, требуют повышенного внимания со стороны терапевта, поскольку символические образы служат путевыми станциями, или поворотными пунктами референтного процесса» Ф.Кеннет.

Здесь, пожалуй, требуется меньше всего пояснений. На супервизии мы можем обсуждать, что именно делает терапевт для поддержания (и можно сказать своего рода тренировки) процесса символизации. Сны, метафоры, образы, фантазии клиента, а также эмоциональный отклик терапевта (самораскрытие) - все это традиционно любимые гештальт-терапевтами аспекты работы.

Но еще, я бы хотел, напомнить о такой полезной вещи, как спонтанно возникающая в терапевтическом эксперименте игровая активность. Эксперимент (организованный именно как эксперимент, а не как завуалированное под него упражнение) дает возможность клиенту и терапевту (или группе) некоторое время находиться в особом пространстве игровой активности, где, как во сне, наяву проигрываются ранее недоступные, несимволизированые аспекты опыта. Таким образом можно рассматривать спонтанный эксперимент как своего рода перфоманс, создаваемый клиентом (и ассистирующим ему терапевтом), в котором некий «сырой» опыт приобретает форму символа (совершенно не обязательно вербализируемого).

Отдельно стоит сказать об имплицитном аспекте опыта в терапии. Кеннет пишет об этом так: «Имплицитно усвоенные и сохраненные паттерны телесного и эмоционального взаимодействия, адаптивные и дезадаптивные, пререфлексивно активируются тонкими контекстуальными и межличностными сигналами (например, жестами, мимикой и просодией). Имплицитное обучение может быть меняющим даже в отсутствие эксплицитного формулирования путем интернализации пациентом новых эмпирических аспектов взаимодействия с терапевтом».

На мой взгляд, в гештальт-подходе тема имплицитного знания (и имплицитной терапевтической работы) хорошо представлена через такие концептуальные схемы как «внимание к фону», «работа в преконтакте», «ид ситуации» (PHG и Жан Мари Робин), а также в работах Джанни Франчессети, где он обращается к понятию атмосферы. Например, в своей статье «Клиническое исследование атмосферы. На пути к полевой клинической практике» он пишет:

«Терапевтическая ситуация, таким образом, является тиглем для возникновения феноменального поля, которое представляет собой экстаз (ec-stasy, или coming up) ситуации, где терапевтические интенциональности, которые пациент и терапевт переживают, будучи поглощенными патикой момента, приводятся в движение. То, что происходит с ними, без того, чтобы они могли выбрать это, является актуализацией в здесь и сейчас интенций терапевтической встречи. Терапевт становится (или не становится) кем-то для пациента, а пациент становится (или не становится) кем-то для терапевта. Это не просто повторение чего-то прошлого, но использование возможностей настоящего, чтобы вывести на свет неоформленный - а значит, неассимилированный - опыт, который никогда не видел света в каких-либо отношениях и оставался неоформленным как отсутствие в плоти пациента, сохраняясь в пространстве и времени до настоящего времени. С точки зрения хронологического времени, побуждение исходит из прошлого опыта, но с точки зрения прожитого времени, оно исходит из здесь и сейчас, возникая как новая потенция, которая рискует повторить по-новому то, что уже произошло. «Терпящее страдание» ищет возможность существовать (ex-sist, to come out), где его принимают и вбирают. Здесь мы описываем, с другой эпистемологической точки зрения, а значит, с помощью других языков, открытий и рисков, явления, которые в психоанализе называют разыгрываем, или актами переноса и контрпереноса (Jacobs T., 1986)».

Итак, резюмируем этот раздел. Супервизору важно обращать внимание на то, как терапевт помогает клиенту переработать его опыт:
явным образом помогая клиенту превратить его смутные ощущения в слова.
или работая в зоне имплицитного знания, где более важным является совместность и нахождение (присутствие, соучастие) в некой возникающей в сессии атмосфере. Обмен между клиентом и терапевтом здесь происходит вне зоны осознания.

Ко второму пункту стоит добавить следующее: внимание супервизора к той атмосфере, которую «приносит» с собой терапевт на супервизорскую сессию, является важным фактором для совместного исследования.

6. Новый (противоречащий) эмоциональный опыт
«За пределами психоанализа Голдфрид (Goldfried, 1980) первым заметил, что корректирующие переживания являются общим лечебным фактором для всех психотерапевтических подходов. Однако, опять же, типы корректирующих переживаний и процедуры, способствующие их возникновению, различаются в разных теоретических ориентациях. Например, Эккер и его коллеги по когерентной терапии (Ecker et al., 2012) описали корректирующие переживания в целом как состоящие из восприятий, которые ярко не соответствуют или сильно отклоняются от того, что ожидает и предсказывает реактивированная схема памяти. Исследователи CBT Кастонгуэй и Хилл (2012) рассматривают корректирующие переживания как те, в которых человек приходит к пониманию или аффективному переживанию события или отношений с другим неожиданным способом. Они считают, что их определение допускает события, которые охватывают эмоциональные, реляционные, поведенческие и/или когнитивные процессы» Ф.Кеннет.

И еще одна цитата из Буччи (2013, цит по статье Ф. Кеннета):
«Для того чтобы произошли изменения, в ходе сессии и в отношениях должны быть активированы некоторые следы избегаемой схемы; но активированы таким образом, чтобы болезненный аффект уменьшился, а ситуация переживалась как новая, а не как подкрепление прежних дезадаптивных ожиданий. Таким образом, можно в какой-то степени проникнуть в клубок избегания и защиты, и потенциально восстановить схему, а не усилить диссоциацию»

Гештальт-терапия с момента своего основания делает акцент на важности нового опыта, возникающего непосредственно в терапевтической сессии. Позиция терапевта понимается не как позиция стороннего наблюдателя, дающего меткие интерпретации процесса клиента, но как активно вовлеченного участника взаимодействия и участника диалога.

Важно помнить, что терапевт вовлекается не в веселую игру, а скорее в опасную и болезненную, вовлекаясь в паттерны взаимодействия, которые приносят страдание клиенту. Перед терапевтом стоит сложнейшая задача - одновременно полностью отдаться происходящему, чтобы быть с клиентом там где он сейчас находится (и где возможно еще "не ступала нога человека»), но при этом не потерять голову, не раствориться в этом «мороке».

Немного далее на этом пути мы можем обнаружить важнейшую теоретическую развилку, отделяющую одни подходы от других и подчеркивающую специфику гештальт-терапии.

Дело в том, что гештальт-терапия рассматривает отношения, возникающие с клиентом не только как символические, но и как реальные (одно не противоречит другому как может показаться, но это тема для отдельной статьи). Это значит, что в какой-то момент терапевт встает перед выбором и размышляет о том, стоит ли ему совершить некий поступок или нет. Сказать о чем-то клиенту или нет?
Согласиться на изменение сеттинга?
Повысить ли оплату?
Размышления о поступке проходят не только в русле их символического значения и связи с прошлым опытом клиента, но скорее с точки того, что тот или иной выбор будет означать в поле актуальных отношений клиента и терапевта. Это поле создается с течением времени и соткано из тех смыслов, событий, поступков, которые уже произошли в терапевтическом контакте. Делая тот или иной выбор, терапевт может избегать развития отношений, избегать новизны и риска, а может следовать в сторону нового опыта. Этот новый опыт наверняка будет переживаться участникам процесса как непонятный и рискованный, но именно эти чувства являются признаками того, что отношения развиваются таким образом, который противоречит тому, чего ожидает от мира клиент.

Задачей супервизора в этой зоне является отслеживание того, какая незавершенная ситуация из отношений с клиентом приносится терапевтом на супервизорскую встречу. В гештальт супервизии мы имеем уникальную техническую возможность опираться на то, как некий процесс траслируется из жизни клиента в его отношения с терапевтом, а затем в контакт терапевта с супервизором. Повторение привычного паттерна вместо движения в сторону нового опыта можно заметить в ходе супервизии и помочь терапевту исследовать, что мешает ему «противоречить ожидаемому» в отношениях с конкретным клиентом.

Итак, давайте подведем итог и, предельно упростив сказанное выше, напишем своего рода краткую инструкцию или скорее «напоминалку» для супервизора:
Что делает терапевт для создания и поддержания терапевтического альянса? Как реагирует на «отношенческие» кризисы, возникающие в контакте с клиентом (клиент говорит о желании уйти, просит перейти на формат «раз в две недели» и т.п.)?
Как терапевт способствует проявлению сложных тем, чувств и опыта в терапии? Рискует ли терапевт альянсом ради внимания к скрытому и сложному? Избыточно рискует? Почему? Недостаточно рискует? Почему?
Отслеживает ли терапевт уровень эмоционального возбуждения в сессиях? Остается ли он сам живым или замирает? В какие моменты? Почему? Что способствует «омертвению» в сессиях с конкретным клиентом? А что ведет к перевозбуждению?
Внимателен ли терапевт к обнаружению устойчивых отношенческих схем (паттернов)? Осознает ли он свою включеность в них? Помогает ли клиенту в том, чтобы обнаружить и описать эти схемы?
Что делает терапевт, чтоб клиент перевел смутное, безымянное, метафорическое в осознанное, названное и конкретное? Что думает терапевт о скрытом, бессознательном обмене (обучении) между ним и клиентом? Какая атмосфера «приходит» на супервизию вместе с рассказом терапевта о конкретном клиенте?
Какой новый опыт возникает в отношениях клиента и терапевта? (новый относительно истории их отношений и относительно отношений в жизни клиента). Что происходит в терапии такого, что противоречило бы устойчивым представлениям клиента о том, как устроен мир? Что для этого делает терапевт? Что может стать зоной слияния и «ловушкой», в которую попадет терапевт подтверждая мрачные представления клиента о мире и отношениях?

Список литературы:

The Psychoanalytic Quarterly, Volume 76, Issue 4 (2007)
Robert Michels (2007) The Theory of Therapeutic Action, The Psychoanalytic Quarterly, 76:sup1, 1725-1733
Lilliengren, P., & Werbart, A. (2010). Therapists' view of therapeutic action in psychoanalytic psychotherapy with young adults. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 47(4), 570–585
Marilia Aisenstein (2007) On Therapeutic Action, The Psychoanalytic Quarterly, 76:sup1, 1443-1461
Сосланд А. И. Фундаментальная структура психотерапевтического метода, или как создать свою школу в психотерапии. — М.: Московский городской психолого-педагогический университет, 2013 . — 368 с.
https://en.wikipedia.org/wiki/Common_factors_theory
Frank, K.A. (2020). Rethinking therapeutic action: Finding commonalty in diversity, Psychoanal. Perspect., 17(3):289-317
Lynne Jacobs, Hopes, fears, and enduring relational themes, Gestalt Journal, 2017, Vol. 26, No.1, 7–16
Mark Winitsky, Emergence of the Relational Perspective in Gestalt Therapy, The Relational Heart of Gestalt Therapy. Contemporary Perspectives, Edited By Peter Cole, 2022
Gianni Francesetti, A Clinical Exploration of Atmospheres: Towards a Field-based Clinical Practice, Psychopathology and Atmospheres: Neither Inside nor Outside Edited by Gianni Francesetti and Tonino Griffero, 2019
Borderline, Narcissistic, and Schizoid Adaptations. The Pursuit of Love, Admiration, and Safety, Elinor Greenberg, 2016