Можно смело сказать, что в гештальт-супервизии переживаниям терапевта уделяется достаточно внимания. Вот лишь некоторые задачи, которые решает супервизор, опираясь на внимание к своим чувствам и к чувствам супервизанта: анализ актуальных чувств и поиск их связи с процессом клиента, прояснение смутных переживаний и телесного отклика, исследование того, как незавершенный процесс из сессии с клиентом актуализируется и проявляется в супервизорской сессии и многие другие.
Мы внимательно и уважительно относимся к чувствам терапевта и стараемся не только помочь ему исследовать переживания, но и заботимся о его эмоциональном состоянии (поверьте, далеко не везде в мире психотерапии дела обстоят подобным образом!). Это очень сильная сторона взгляда гештальт-терапевта на супервизию.
В этой статье я хочу обратиться к еще одной супервизионной задаче, которой уделяют, как мне кажется, внимание несколько меньшее. Это исследование в супервизии представлений о том, как устроена частная терапевтическая теория терапевта или, другими словами, осознание тех явных и скрытых идей, которыми он руководствуется в своей работе, как отвечает сам себе на вопрос: «как работает моя терапия?»
Здесь кто-то мог бы задать вопрос: «почему терапевт имеет какие-то собственные представления? Почему он просто не придерживается теории, в которой, возможно, он мог бы обнаружить ответы на свои вопросы о том, что работает, а что не работает, о том как устроена терапия, и какие терапевтические факторы являются в ней основными?»
Боюсь, это был бы слишком наивный взгляд! Мы уже давно видим, что как и психоанализов существует, не один, а множество, так и гештальт-терапии бывают очень разные. Как говорила Лора Перлз: "Гештальт-терапий также много, как и гештальт-терапевтов». Разные школы, разные акценты, различная ценность тех или иных терапевтических факторов.
Есть и еще один фактор, который мы не можем оставить без внимания в реальной практике супервизора. Дело в том, что терапевты, которые сейчас приходят к нам за супервизией, часто имеют не только подготовку в гештальт-подходе, но еще учатся или учились в других подходах, интересуются другими направлениями и методами. Такова актуальная ситуация - знания становятся все более доступными. Любой студент обучающей программы может посмотреть какой-то семинар в записи, поучаствовать в коротком курсе, скачать почти любую книгу, найти и одним нажатием кнопки перевести с любого языка теоретическую статью. С одной стороны, это очень расширяет профессиональный кругозор, а с другой стороны порой наводит серьезный беспорядок в голове (и не только в голове терапевта, но и его супервизора!)
Часто мы можно обнаружить, что человек идентифицирует себя одним образом, то есть к примеру считает себя гештальт-терапевтом, но при этом в силу личной склонности и дополнительно пройденного обучения в ходе супервизии описывает стратегии и интервенции исключительного поведенческого толка. Или, например, психоаналитически увлеченный гештальт-терапевт иногда совершенно перестает хоть чем-то напоминать нам гештальтиста и жестко и можно сказать беспросветно интерпретирует перенос, причем только в рамках кляйнианской теории.
Таких примеров можно привести множество, и вопрос, который я хочу здесь поставить, это вопрос следующий: можем ли мы (и если да, то как?) помочь терапевту в ходе супервизии разбираться не только с его переживаниями, не только пытаться понять лучше ситуацию клиента, но и поддерживать осознание тех взглядов и концепций, которые стали (или всегда были) имплицитными, но которые довольно радикально влияют на терапевтические решения. И не только осознавать, но затем и формулировать, конструировать, можно сказать разрабатывать для самого себя свою частную теорию терапевтического действия.
Я написал ключевые слова для этой статьи: теория терапевтического действия. Это довольно устойчивое понятие, часто встречающееся в психотерапевтической литературе. Существует масса дискуссий на эту тему (одна из относительно недавних и обширных состоялась в 2007 на страницах журнала The Psychoanalytic Quarterly. В этом номере были представлены 9 работ, в каждой из которой авторы с позиции своей школы размышляли о теории терапевтического действия)
Я приведу довольно краткое и простое определение, начнем с него. Роберт Майклс в статье «Теория терапевтического действия» (Robert Michels, 2007) пишет так:
«Понятие теории терапевтического действия предполагает наличие определенного метода терапии, оказывающего на пациента эффект, предположительно положительный, по крайней мере, в большинстве случаев, а также гипотезы о механизме, приводящем к этому эффекту. Затем эта гипотеза может быть проверена, подтверждена, опровергнута или в идеальном случае частично подтверждена, что позволяет сформулировать предложение по изменению терапии с целью усиления ее терапевтического действия».Итак, речь идет о том, что есть некоторый метод и есть некоторая гипотеза о механизме благодаря которому этот метод работает. Это простое определение, но очень полезное.
Приведу пример. Терапевт рассказывает, что предложил клиенту домашнее задание. Супервизор может воспринять это сообщение как нечто обыденное и очевидное, а может задать терапевту такого рода вопросы:
- Какого эффекта ты ожидаешь от этого?
- Почему именно этот эффект?
- Как ты видишь вашу модель отношений с клиентом с учетом такого предложения?
- Анализируя характер ваших отношений с клиентом, как ты думаешь, что может означать такое предложение для твоего клиента и что оно означает для тебя?
- Как это может повлиять на ваши отношения? и так далее.
Цель этих вопросов - продвинуться к осознанию и вербализации той частной теории, на которую опирается терапевт или же, так иногда бывает, обнаружить, что такой теории нет, и эта интервенции была скопирована у симпатичного коллеги. Внимательный читатель может заметить, что и сам супервизор задает здесь вопросы, рождающиеся уже из его собственной теории терапевтического действия. В частности его явно сильно «беспокоит» тема отношений клиента и терапевта. Но об этом мы будем рассуждать чуть позже.
В статье «Взгляд терапевтов на терапевтическое действие в психоаналитической психотерапии с молодыми взрослыми» Питера Лелингрин и Анджи Верберт (Lilliengren & Werbart, 2010) утверждается, что у опытных терапевтов формируются частные рабочие модели или имплицитные теории, которые в большей или меньшей степени совпадают с их явной теоретической ориентацией на то, как проводить терапию. Там даются ссылки на ряд авторов, которые согласны с этим (Kottler, 1986; Najavits, 1997; Sandler, 1983; Schön, 1983; Shoben, 1962). Сами авторы пишут:
«
Имплицитные теории представляют собой сочетание личного опыта, формального обучения и профессиональных размышлений, и могут включать личные стратегии терапевта относительно того, что делать во время сеансов, или взгляды на процессы, происходящие в терапии. Они также могут включать предположения о том, что не следует делать в терапии и что мешает»К счастью, не так сухо, а напротив, поэтично об имплицитных теориях пишет французский психоаналитик Марилия Айзенштейн (Marilia Aisenstein, 2017), предлагая, как заведено это у нас «простых психотерапевтов», новое красивое понятие - «трансферентно-контртрансферентная теоретико-клиническая магма».
«Однако существует и более неясная часть наших теорий, часть, которая, по всей вероятности, связана с непроанализированными остатками наших переносов на наших собственных аналитиков — более того, с нашими бессознательными идентификациями или контридентификациями с определенными мастерами, с чьим мышлением мы отождествляемся. Я называю эту неясную часть наших теорий трансферентно-контртрансферентной теоретико-клинической магмой. Эта магма (если мне будет позволено такое выражение) находится вне нашего контроля и, как таковая, может быть довольно раздражающей, но она также обеспечивает элемент неожиданности в лечении. Я склонна думать, что два психоаналитика, которые «говорят на иностранных психоаналитических языках», тем не менее, могут иметь общий клинический «момент передышки», и что этот момент передышки связан с их соответствующими формами магмы, а не с основным теоретическим уравнением».Я думаю, что само это соображение, о том что такие имплицитные теории и «магма»существуют и существенно влияют на работу терапевта, является полезным как для терапевта, так и для его супервизора. Действительно, бывает очень важно заметить как идентификация или контридентификация со своим учителем дает или отбирает тот или иной фокус или инструмент в твоей работе. Обнаружив это влияние в ходе супервизии, терапевт может переосмыслить свой взгляд и свое отношение к определенным терапевтическим стратегиям и приемам и решить, например, что нет ничего страшного и неправильного в работе с «пустым стулом», даже если тренеры его базовой программы очень любили или не любили этот инструмент.
Есть еще один аргумент в пользу размышлений о частной теории терапевтического действия. Для того чтобы перейти к нему приведу обширную и возможно чересчур ироничную цитату (по крайне мере так она выглядит в нашем пост-пост-модернистком 2023 году) из книги 1999 года Александра Сосланда «Фундаментальная структура психотерапевтического метода. Как создать свою школу в психотерапии».
«Наблюдая за психотерапевтической жизнью, ясно понимаешь, что было бы абсолютной нелепостью считать, будто психотерапия творится руками авторов, действующих под влиянием научных и терапевтических интересов. Как всем давно совершенно ясно, ни о чем таком тут не может быть и речи. Именно сила соблазна, исходящая от психотерапии как рода деятельности, вкупе со сложностями в оценке результативности обусловливают своеобразие этой дисциплины. Терапевтические школьные концепции и приемы есть всегда в значительной мере результат сочинительского произвола авторов с харизматически-миссионерскими склонностями. Школьные дискурсы неизбежно обнаруживают напряженное желание создать, обустроить, а затем и расширить ad maximum идеологическое пространство, в котором упомянутый автор будет осуществлять свое теоретическое влияние. Находясь под постоянным зорким контролем критика-супервизора из другой школы, он постоянно создает и переиначивает структуру своих практик, вплоть до самых мелких технических приемов, именно в силу этого давления. Само по себе существование школ, не имеющих возможностей продемонстрировать свои реальные преимущества над другими, но тем не менее успешно существующих и ведущих друг с другом агрессивную полемику, есть обстоятельство, которое ясно говорит в пользу этого, вполне очевидного положения». Очевидно ли и нам это положение в нашем 2023? Лично мне - и да, и нет. Надеюсь, все же, что школьные концепции рождаются и развиваются не только благодаря соблазну, который охватывает людей с харизматически-миссионерскими склонностями. Но не без этого, конечно…
Но я уверен, что может быть полезно размышлять о том, что не только мой локальный терапевтический поступок (конкретная интервенция) может быть определен моими властными и прочими порывами, но и сам способ моей концептуализации и теоретического описания процесса постоянно подвержен таким же влияниям. А это кстати влияет не только на внутрицеховые конфликты, противостояния и регулярные попытки захватить власть над умами неофитов, но и на такой острый вопрос в психотерапевтическом мире как этические нарушения.
Пожалуй, за редким исключением кто-то из терапевтов скажет, что он нарушил этический кодекс просто потому, что ему этого хотелось или потому, что он не справился со своим возбуждением. Такое мы услышим крайне редко. Скорее всего, мы встретим ответ, который будет звучать примерно так: «я считаю, что это не является нарушением, потому, что не вредит клиенту, а даже напротив - помогает». То есть тут тоже мы обнаруживаем своего рода теорию терапевтического действия и оказываемся в сложном этически противоречивом месте, где нам приходится задумываться о том, действительно ли терапевт отступил от существующих правил, опираясь на свои теоретические изыскания или же «теоретические оправдания» возникли уже после того, как это произошло.
Итак, надеюсь я достаточно вдохновил читателя первой частью статьи и теперь хочу перейти ко второй, где я предложу коллегам своего рода путевую карту, на которую можно ориентироваться, исследуя вместе с супервизантом его частную теорию терапевтического действия.
В своей статье «Переосмысление терапевтического действия: поиск общего в многообразии», Франк Кеннет (Kenneth A. Frank, 2020), опираясь на Теорию Общих Факторов (https://en.wikipedia.org/wiki/Common_factors_theory), предлагает несколько факторов, которые мы можем обнаружить в терапевтическом процессе.
Почему я думаю, что эти пункты могут быть полезны супервизору?
На мой взгляд они достаточно широко охватывают пространство терапевтических взглядов и приемов. Готовя эту статью, я проводил мысленный эксперимент и старался обнаружить такие моменты в своей работе с клиентами, которые не могут быть отнесены ни к одному из этих пунктов. Не нашел. Хотя некоторые аспекты вызывали у меня сомнения и размышления. Попробуйте и вы! Это интересно будет обсудить.
Как этим можно пользоваться? Итак, супервизант рассказывает о своей работе. Мы слушаем его и мысленно проходим вниманием по этой схеме. На чем супервизант делает акцент? Чему он больше уделяет своего внимания и времени в работе с клиентом? А что остается без внимания? Какой аспект терапевтического действия совершенно не учтен в работе? Как используемые супервизантом приемы из других терапевтических подходов могут быть соотнесены (или не могут) с философией и теорией гештальт-терапии?
К примеру, пользуясь этой схемой, можно обратить внимание (вряд ли за одну супервизию, но скорее в длительном сотрудничестве), что терапевт много делает для поддержания хороших отношений с клиентом, но избегает всего, что могло бы привести к моментам экспозиции, я раскрою это понятие ниже. Или к примеру, терапевт совсем не уделяет внимания работе по символизации - то есть не обращается к снам, символам, образам и фантазиям клиента.
Конечно, все, что я здесь описал можно выразить и нашим гештальт-языком (эксперимент, фрустрация, работа с фоном итп) но мне кажется, что хорошо иметь под рукой и такую вот своего рода «психотерапевтическую латынь».
Перечислю факторы, а затем раскрою подробнее каждый из них. Под каждым пунктом я буду приводить цитату из статьи Ф.Кеннета (Kenneth A. Frank, 2020) о терапевтическом действии, чтобы разъяснить суть того или иного терапевтического фактора, а затем свои размышления о том, как внимание к каждому из факторов может помочь супервизору осмыслять вместе с супервизантом его теорию терапевтического действия и не терять из виду важные составляющие терапевтического процесса. Также я буду рассматривать как каждый из факторов звучит на нашем «гештальтистском» языке.
- Отношения и альянс
- Экспозиция
- Эмоциональное возбуждение
- Схемы эмоций
- Осознанная символизация и имплицитная «переработка»
- Новый (противоречащий) эмоциональный опыт
1. Отношения (альянс)Франк Кеннет пишет: «Отношения, или альянс, являются общим фактором, имеющим наибольшую эмпирическую поддержку среди всех психотерапий (McAleavey & Castonguay, 2015). Хотя целебные компоненты и действие психоаналитических отношений характеризуются по-разному (см. Frank, 2005), в целом терапевтический альянс определяется в терминах аффективной связи между пациентом и терапевтом, согласия пациента и терапевта относительно целей лечения и сотрудничества в решении задач лечения (Arnow & Steidtmann, 2014). Недавняя целевая группа Американской психологической ассоциации (APA) пришла к выводу, что "терапевтические отношения определяют улучшение (или отсутствие улучшения) состояния клиента в той же, а возможно, и в большей степени, чем конкретный метод лечения" (Norcross & Lambert, 2019, p. 308). В частности, Уампольд (2015) пришел к выводу, что если различия между разными видами лечения и обнаруживаются, то их величина составляет примерно одну треть от величины эффекта позитивного терапевтического альянса. "Работающие психотерапевтические отношения" (Norcross, 2002; Norcross & Lambert, 2019) описываются по-разному, но существует единое мнение, что важнейшим терапевтическим требованием является создание отношений между пациентом и терапевтом, или альянса, который ощущается пациентом как безопасный, беспристрастный, надежный и благоприятный».
Пожалуй, этот фактор самый простой с точки зрения исследования в супервизии. Супервизор может обращать внимание на то, что делает терапевт для создания, поддержания и развития клиент-терапевтических отношений с клиентом. Хочу отметить, что наибольшие сложности по моим наблюдениям возникают у терапевтов не на начальном этапе, а спустя определенное время (обычно 1.5-2 года), когда по всей видимости начинают актуализироваться негативные проекции, накапливается разочарование, уходит очарование или другими словами приближается фаза негативного переноса. В этом месте альянс проходит настоящую проверку на прочность. Начинающие терапевты иногда обижаются на некоторые особенно резкие выпады клиентов, иногда стремительно теряют уверенность в своей профессиональной пригодности. Думаю, что если терапевт получает регулярную супервизию на одного клиента, мы можем постоянно вместе с ним «мониторить» этот фактор - отношения, альянс. Особенно обращая внимание на «тихие» признаки надвигающегося кризиса - небольшие опоздания, чуть более частые отмены, «случайности» и забывчивость в вопросах оплаты. Также, на мой взгляд, понимание значимости этого фактора может поддержать начинающих терапевтов в тот момент, когда они переживают о том, что «прошло уже три месяца терапии, а запрос клиента не выполнен и вообще ничего как-будто не происходит!». Здесь бывает поддерживающим напоминание о том, сколь значим фактор альянса для успеха терапии и что совершенно не жалко потратить на его создание не только три месяца, но иногда и три года.
Конечно, существуют разные взгляды относительно ценности альянса для гештальт-подхода, и возможно сам Фриц Перлз придавал ему небольшое значение. Но все же мне ближе точка зрения Марка Виницки, который считает, что «гештальт-терапия возникла на основе наиболее реляционных тенденций в психоаналитической теории и практике и даже может рассматриваться как глубоко реляционная форма психоанализа» (The Relational Heart of Gestalt Therapy, The Emergence of the Relational Perspective in Gestalt Therpy, MARK WINITSKY, 2022)
2. ЭкспозицияЕще одна цитата, которая поможет нам понять о чем идет речь: «…экспозицию лучше всего понимать как активацию и поддержание возбуждения значимых и, как правило, дистрессовых, дезадаптивных схем эмоций, что делает эти схемы доступными для вмешательства. Фактически мы можем выделить экспозицию в той или иной форме как неотъемлемую часть всех эффективных психотерапий, хотя бы потому, что она играет активирующую роль. … Следующие, казалось бы, несхожие методы, выбранные из множества терапий, представляют собой экспозиционные мероприятия, реализуемые по-разному, но направленные на поиск способов вовлечения пациентов в психический материал или деятельность, которых они избегают: фокус на текущем эмоциональном переживании в EFT; парадоксальное намерение или намеренное преувеличение избегаемого материала в экзистенциальной терапии; экспликация полюсов конфликта в методе "пустого стула" в гештальт-терапии; попытки избегаемого поведения в экспериментах по бихевиоральной терапии; вовлечение изгнанных, нежелательных или игнорируемых частей себя в терапии внутренних семейных систем (IFS); воспоминания о травмирующих событиях в десенсибилизации и репроцессинге движением глаз (EMDR; Shapiro, 2018), а также стратегии диффузии в терапии принятия и принятия ответственности (ACT), заключающиеся в мысленном останавливании, отступлении и наблюдении за дистрессовыми мыслями и чувствами (Fletcher & Hayes, 2005)».
Как обычно, очень умилительно читать, что кто-то все еще ассоциирует гештальт- терапию с методом пустого стула и по всей видимости не знает, что наш инструментарий для создания экспозиции гораздо шире. Хотя ведь и мы так многого не знаем! Что ж… вернемся к нашим вопросам.
Супервизор может обращать внимание супервизанта на то, каким образом он способствует тому, чтобы сложный опыт клиента актуализировался в ходе терапии, или как он вместе с клиентом избегает этой актуализации. Примеров может быть множество, но мои любимые, как обычно, связаны с вопросами сеттинга. Часто можно услышать, что терапевт месяцами собирается с духом и избегает поговорить с клиентом о пропущенной и не оплаченной сессии или о регулярных «маленьких» опозданиях. Его можно понять, так как это эмоционально непростые моменты в работе. Но с другой стороны можно и вдохновиться такими ситуациями. Ведь именно они, скорее всего, послужат тому, чтобы произошла экспозиция - то есть некая схема будет проявлена и актуализирована непосредственно в нашем контакте! Например, мы можем обнаружить смесь из злости и вины. Клиент злится на терапевта (как вы понимаете всегда есть за что), но злость в его опыте это нечто крайне опасное и запретное, разрушительное. Актуализация этого паттерна и фокусировка внимания на нем непосредственно может быть очень полезным моментом для терапии.
3. Эмоциональное возбуждение «Сегодня мы знаем, что важна не столько разрядка эмоций, сколько их переживание, рефлексивное осознание и выражение (Гринберг, 2010). Причем важны не только категориальные эмоции, имеющие четкие экспрессивные паттерны (например, гнев, радость, печаль), но и бесконечное разнообразие скрытых ощущений и чувств, включая то, что Гендлин и Хендрикс (2004) назвали "ощущаемым чувством", или «body-sense», которое помогает преобразовать имплицитный эмоциональный материал в эксплицитный. …
Необходимость эмоциональной экспрессии пациентов и концентрация на ней внимания терапевтов находят широкую исследовательскую поддержку в самых разных формах терапии (Coombs et al., 2002; Diener et al., 2007; Jones & Pulos, 1993; Monsen et al., 1995). Однако связь между эмоциональным возбуждением и терапевтическим результатом не является однозначной. Хотя возбуждение представляется необходимым, оно не обязательно является достаточным для терапевтического прогресса. С терапевтической точки зрения, именно эмоциональная активация в сочетании с вербализацией эмоций терапевтом и рефлексией со стороны пациента ассоциируется с успешной психодинамической терапией (Mergenthaler, 1996). Если возбуждение слишком интенсивно, то способность к ментализации аффекта и важнейшая его обработка префронтальной корой отключаются. Например, Швабе и Вольф (Schwabe, Wolf, 2010) и др. показали, что высокий уровень активации (стресс) может оказывать пагубное влияние на стабилизацию изменений. А если активация слишком низкая, то происходит недостаточная когнитивная обработка эмоций (Amodio & Frith, 2006; Greenberg et al., 2007; Greenberg, 2010)» Ф.Кеннет
Внимание к колебаниям уровня энергии в сессии хорошо знакомы любому студенту базовой программы. Также важность уровня энергии заложена в классической схеме «цикла контакта».
Я предлагаю пользоваться этим пунктом следующим образом. Супервизор может обращать внимание супервизанта на несколько моментов:
что в принципе происходит с уровнем энергии в терапии с клиентом (своего рода «рисунок» или график уровня энергии в каждой сессии и в целом в течении длительной терапии)
каким образом терапевт способствует эмоциональной экспрессии и концентрации внимания на ней (вопросы, комментарии, самораскрытие и тп)
и менее очевидный, но очень важный момент - как терапевт способствует перевозбуждению клиента, которое довольно часто случается в попытках воссоздать в современных условиях «тру-гештальт-терапию». Такое перевозбуждение ведет к специфическому отклику клиентов участвовавших в подобного рода терапиях - «это было очень круто! Но сложно описать словами, что именно это было!». То есть как и пишет нам Ф.Кеннет - отключение префронтальной коры и провал ментализации.